“Con Cura” di Atul Gawande

Il Dr. Atul Gawande, chirurgo endocrinologo a Boston, ha origini indiane, ma è nato ed ha studiato negli Stati Uniti. Ha scritto questo libro “CON CURA” che, come recita il sottotitolo italiano, mostra come agisce “un medico deciso a fare meglio”. Il titolo in inglese è “Better. A surgeon’s notes on performance” chiarisce che ciò che conta è la ‘prestazione’. Il libro mi è stato fatto notare perchè in un capitolo tratta di una patologia rara, la fibrosi cistica. L’indagine svolta da Gawande mostra che le statistiche sulla efficienza dei vari centri degli Stati Uniti per la fibrosi cistica si distribuiscono con una forma ‘a campana’, agli estremi alcuni centri migliori, altri peggiori e al centro la maggioranza con valori intermedi. Il Dr. Matthews a Cleveland aveva attuato una strategia terapeutica innovativa e mostrava risultati migliori rispetto agli altri centri: faceva dormire sotto una tenda con acqua nebulizzata; fisioterapia respiratoria con battiture sul torace a mano o meccaniche; alimentazione con sondino naso-gastrico; pressione sui pazienti e sui genitori per eseguire con rigore la terapie. Questi presidi non farmacologici avevano portato al miglioramento statistico della sopravvivenza. Fu verificato il protocollo ed i risultati e questo venne esteso a tutto il paese con un miglioramento generale, ma mantenendo una distribuzione a campana delle prestazioni dei centri nazionali.

il Dr. Mattews viene definito un DEVIANTE POSITIVO (pag. 194). Significa che chi innova deve inevitabilmente porsi fuori dell’ambito di ciò che è noto, normale e ritenuto corretto. Ed all’inizio suscita sospetti! C’è bisogno di una verifica, ma nel frattempo il “deviante positivo” ha esposto i pazienti a qualcosa di nuovo, di sconosciuto, di non ancora verificato, di potenzialmente pericoloso per i pazienti. Tutta la storia della scienza occidentale è fatta da “devianti positivi” che seguendo le proprie intuizioni, il proprio ragionamento, convincendo altri a sperimentare e basandosi sulla fiducia in se stessi, hanno mostrato qualcosa di nuovo. L’esempio più eclatante della storia della medicina è quello del Dott. Semmelweis e del suo metodo per eliminare la febbre puerperale che falcidiava i reparti di neonatologia di tutta l’Europa: lavarsi le mani dopo una autopsia, prima di seguire un parto. Un comportamento profondamente sbagliato, ma che tutti i medici europei adottavano senza pensare cosa stessero facendo ed accettando che il tasso di mortalità fra le puerpere fosse altissimo. Quindi possiamo dire che ciò che è ritenuto corretto, lo è fino a quando non siano stati introdotti dei fattori migliorativi.

Innovare è compito di pochi. Proporre delle soluzioni nuove basandosi su una tradizione di pensiero, che non ha ancora affrontato un certo problema, ma attingendo alle esperienze empiriche ed anche e sopratutto al ragionamento clinico ed energetico, applicato alla nuova situazione: questo è il compito che si trova ad affrontare chi pratica l’Ayurveda in occidente. Fu così ad esempio nei confronti della sifilide, che non esisteva in India prima dell’arrivo degli europei, i Vaidya del tempo considerarono il polso, i sintomi ed i segni e crearono delle nuove medicine alchemiche specifiche per la sifilide. Gli europei ebbero notizia che si usava il mercurio, iniziarono ad usarlo senza alcuna precauzione e purificazione con il risultato che i pazienti morivano per l’intossicazione da mercurio anziché per la sifilide! In anni più recenti è successa la stessa cosa con la sindrome dell’AIDS.

La mucoviscidosi o fibrosi cistica è una malattia rarissima in oriente, ma ha sintomi e manifestazioni precise, appunto perchè di origine genetica. La Medicina Ayurveda ha gli strumenti per fare diagnosi e terapia di ogni malattia. Charaka dice che anche se non si è capaci di dare un nome alla situazione del paziente, il medico deve sapere prescrivere una cura.

Altrimenti non è un medico.

Emerge un’altro concetto dal testo (pag.54) “ovvero fare della prestazione una scienza, indagare e perfezionare le conoscenze e le tecnologie di cui già si dispone”  ed ancora (pag. 224) “se si vogliono salvare delle vite, il toccasana non è la nuova scienza di laboratorio, bensì la neonata scienza di MIGLIORARE LE PRESTAZIONI, di perfezionare il know-how esistente”. Queste affermazioni ricalcano ciò che diceva nel lontano 1905 e 1907 all’Università di Bologna il Prof. Augusto Murri nelle prolusioni alle sue lezioni di clinica mendica! Il Dr. Atul arriva con un secolo di ritardo! Ben arrivato! Nella medicina, ieri ed oggi ciò che conta è la clinica, non gli strumenti in uso. Perchè “possedere una macchina non è la cura; la cura è capire i comuni banali dettagli che devono funzionare per ogni singolo problema” (pag. 224). Certo la tecnologia ci permette, in alcuni casi, delle prestazioni non possibili in modi diversi, ma il paziente ha un problema personale. Il paziente è una persona, deve sapere ciò che gli sta succedendo e deve potere scegliere quello che per lui è la cosa migliore fra le proposte terapeutiche del medico. Il medico, da parte sua, deve usare al meglio ciò che ha già a disposizione. I chirurghi indiani con pochi mezzi a disposizione hanno mostrato al Dr. Atul cosa è possibile fare se ci si comporta con “prontezza nel riconoscere i problemi e nella determinazione a risolverli.” (pag. 227).

Nella postfazione vengono forniti alcuni consigli su come diventare “devianti positivi”: <fare domande fuori copione> <non lamentatevi> <trovate qualcosa da contare> <scrivere qualcosa> <cambiate>. A questi se ne potrebbero aggiungere altri. Quello che non si può apprendere, a meno che non lo si abbia dentro di sé, è pensare in modo originale. Ma pensare non è una cosa semplice. Nelle facoltà di medicina non si insegna a pensare.

“.. sembra più prudente attenersi a prassi consolidate, a ciò che fanno tutti, limitarsi a essere una delle rotelle in camice bianco di una grossa macchina. Invece no, un medico non dovrebbe farlo, non dovrebbe farlo nessuno che si assuma rischi e responsabilità nella società”. (pag. 238)

Il libro si chiude su questa triste verità della professione medica. La realtà è che chi si comporta da DEVIANTE POSITIVO, viene INQUISITO! E’ sempre stato così!

Un eterno confronto fra Vishnu il conservatore e Shiva il distruttore. Shiva è la divinità più riverita in tutta l’India. Se non si distrugge qualcosa di “già conosciuto”, non è possibile creare “il nuovo”. Il Dr. Atul Gawande deve avere bevuto la Coca-Cola ed acquisito la corrosività delle bollicine, ma ha perso la stabilità del latte di cocco!

Atul Gawande; Con cura, Einaudi, Torino, 2008 (€18,00).